Psychogene Zahnersatzunverträglichkeit – Eine Fallrekonstruktion zur Exploration von Frühindikatoren

Dr. Mike Jacob

Psychogen bedingte Beschwerdebilder im Rahmen einer prothetischen Versorgung sind in der wissenschaftlichen Literatur in einem gewissen Maß aufgearbeitet. Leider beziehen sich diese Studien und ihre Ergebnisse im Wesentlichen auf die Beschwerdesituation nach Eingliederung der Restauration. Untersuchungen zum Erkennen eines Gefährdungspotentials im Vorfeld sind der Literatur bislang nicht oder kaum zu entnehmen. 

Ziel dieser Arbeit war es, aus dem Verlauf eines Falls mit allen Merkmalen einer Psychogenen Zahnersatzunverträglichkeit Kriterien und Muster zu analysieren, die als Frühindikatoren vor oder während der Behandlung anzusehen sind. Bei dem Patienten manifestierte sich nach Eingliederung des Zahnersatzes folgende Situation:
- Missempfindung im Biss
- Spannungsgefühl, insbesondere im Oberkiefer
- Schleimhautbrennen
Die Beschwerden konnten in den 6 Nachfolgesitzungen im Verlaufe eines Jahres weder definiert, geschweige denn verbessert werden.
Hinzu kam:
- die persönlichen Lebensumstände des Patienten wurden hierdurch markant beeinflusst
- ein Jahr vor Behandlungsbeginn war die Frau des Patienten verstorben. Nachdem der Behandlungskontakt nach einem Jahr beendet war, wurde aus einem allgemeinärztlichen Konsiliarschreiben bekannt, dass der Patient an einem depressiven Syndrom leiden und Alkohol-Abusus betreiben würde.

In der Folgezeit war der Patient innerhalb von 4 1/2 Jahren nach eigenen Angaben etwa 140-mal bei einem Nachbehandler, der die Gründe des ursprünglichen Misserfolgs zunächst wohl auf technomorpher Ebene zu finden meinte. Allerdings hat ihn der Nachbehandler mittlerweile an eine Uniklinik überwiesen, wo man dem Patienten zugesagt hat, das Problem mit 20- 25 Behandlungen in den Griff zu bekommen. Methodisch wurde in dieser Studie zunächst aus der dokumentierten Aktenlage Status und Chronologie bis zum Ende des Kontakts geschildert. Zur Sicherung der Materialbasis und methodisch integeren Fallrekonstruktion aus der interindividuellen Sicht der Beteiligten wurden Interviews mit den 6 Personen durchgeführt, welche zur Zeit des Falls Kontakt zu dem Patienten hatten und somit aus der jeweiligen individuellen Sicht Auskunft über Verlauf und persönlich haften gebliebene Besonderheiten geben konnten. Dabei wurden 4 Einzelgespräche als narrative Interviews und 2 Triadengespräche als fokussierte Interviews geführt. 

Mit dem Konzept der "Grounded Theory" wurden die hieraus gefilterten Aussagen in einer Zeitachse tabellarisch in Chronologie und Inhalt geordnet. Dies erlaubte den Abgleich der jeweiligen Beiträge untereinander zu einer bestimmten Thematik. Aussagen, die allgemein über den gesamten Fallverlauf galten, wurden kursiv hervorgehoben, da sie das Bindeglied der 3 Behandlungsphasen vor, während und nach der Behandlung darstellen. Anhand der aufgetretenen Beschwerdesituation wurde über den Abgleich mit der Literatur zunächst die Diagnose "Psychogene Zahnersatzunverträglichkeit" gesichert. Darauf aufbauend wurden 4 Kategorien gebildet, die zu einer Kausalitätskette führten, beginnend mit der 3. Phase (nach Beschwerdemanifestation). Zunächst wurden die nur hier geltenden Charakteristika herausgestellt und mit den allgemeinen Merkmalen des gesamten Falls in Kongruenz gebracht. Letztere dienten dann als Raster für die ersten beiden Phasen (also vor Beschwerdemanifestation), um deren spezifische Besonderheiten zu eruieren. So konnten die hierauf basierenden Reaktionen der am Fall beteiligten Personen untersucht und ihre Folgen für die routinemäßigen Praxisabläufe abgeleitet werden. Im Ergebnis zeigten sich einige konkrete Anhaltspunkte in jeder Phase, die sich jeweils auch den allgemein gültigen Merkmalen zuordnen ließen. Übereinstimmend mit der Literatur konnten einzelne konkrete Kriterien bestimmt werden.
Dies waren:
- Behandlungsbeginn in Konkordanz mit einem biographisch einschneidenden Erlebnis
- erhöhtes Angstpotential
- psychisch traumatisierendes Erlebnis vor dem 17./18. Lebensjahr

Über die externe Evidenz hinaus bezogen sich die allein aus der praxisinternen Erfahrung herausgefilterten Auffälligkeiten beispielsweise auf Persönlichkeitsmuster und Verhaltensweisen des Patienten sowie auf den bei ihm erforderlichen Zeitaufwand. Diese führten je nach Beteiligtem dann zu erhöhtem Druck und Anspannung, Unverständnis, Ablehnung und/oder Verärgerung. Dass nun der einzelne im Team gelegentlich Schwierigkeiten mit einem Patienten haben kann, ist selbstverständlich; dass aber jeder der an diesem Fall Beteiligten Stress und Druck auf seine jeweilige Art beim Umgang mit dem Patient empfand, ist äußerst ungewöhnlich und somit für sich allein genommen bereits ein wesentlicher Hinweis. Im Resultat und als Folge dessen wurden dann aber zudem noch markante Routineabweichungen vom üblichen Praxisablauf bei allen Beteiligten und von Anfang an auffällig:
- Terminvergabe abseits der Sprechzeiten
- ungewöhnliche Empfindungen abseits des professionellen Verhältnisses zum Patient
- Einsatz der Rezeptionshelferin als Stuhlassistenz
- Anfertigen des Zahnersatzes durch den Zahntechniker an einem Wochenende
- Eingehen auf den Patientenwunsch nach Tauschgeschäft in Naturalien
- Verzicht, den Zahnersatz zunächst provisorisch einzusetzen.

Dieses Abweichen von der Routine der täglichen Praxis stellt nach der "Grounded Theo-ry" schließlich das zentrale Phänomen im Sinne der Kernkategorie dar. Hiermit sollte auch dem psychologisch nicht geschulten Zahnarzt ein vielleicht entscheidender Frühindikator an die Hand gegeben sein - immer vorausgesetzt, die eigenen Routineabläufe im professionellen Alltag zu überblicken und sich ihrer bewusst zu sein.

Weitere individuelle Auffälligkeiten unterliegen möglicherweise dem explorativen Ansatz der Arbeit und erfordern eine weitere Überprüfung mit breiterer Fallbasis. Über individuelle Aspekte hinaus besteht das berufsständische Interesse an validieren-den Studien, um den ärztlichen Kontext der zahnmedizinischen Profession zu festigen.