Gibt es eine Logik der Zahnerhaltung? - Die Varianz der Extraktionsentscheidung in der zahnärztlichen Praxis

Dr. Jürgen Volmar, M. A.

Das Entscheidungsdilemma des Praktikers beschrieb Walther 1993 wie folgt. Der zahnärztliche Experte greift bei einer Einzelfallentscheidung auf sein entscheidungstheoretisches Wissen, das aus den wissenschaftlich aufgestellten Grundregeln und daraus abgeleiteten Methoden besteht, zurück. Dieses Wissen muss ihm aber im speziellen Fall nicht nützen, da diese Regeln robuste Normalentscheidungen darstellen und er eine Anpassung vornehmen muss, um den Nutzen seiner Entscheidung abschätzen zu können [51]. Sind es aber Anpassungen, die von der Lebenswelt des Patienten, den gesellschaftlichen und politischen Rahmenbedingungen und seiner persönlichen Lebenswelt abhängen, wird das Dilemma besonders groß. Denn es gibt weder Regeln noch eine Evidenz, die diese wichtigen Faktoren berücksichtigen. Von entscheidungstheoretischer Seite werden diese Aspekte nicht gewürdigt, noch fließen sie in die Regeln ein. Jede (zahn-)ärztliche Intervention muss sich am Nutzen und der Gesundheit für den Patienten messen lassen. Nur dafür wurde der Mediziner ausgebildet und dafür tritt er täglich an. Er hat aber auch das Recht und die Pflicht, diesen Nutzen an anderen Kriterien, als lediglich den biomedizinisch operativen messen zu dürfen, vielleicht sogar zu müssen. Wichtig ist dabei die Dokumentation und die Begründung im Sinne eines Nachvollziehbarkeit der Entscheidung und der Begründung. Aus diesem Grund ist es notwendig, diese Denkmuster als Entscheidungskriterien herauszuarbeiten, zu systematisieren, zu validieren und zu dokumentieren. Die Schwierigkeit liegt dabei in der Tatsache, dass es nicht in das erworbene Regelwissen passt und deshalb gewollt oder ungewollt nicht einfach von jedem Praktiker verbalisiert werden kann. Es hat sich in dieser Untersuchung gezeigt, dass die „Methode des lauten Denkens“, wie sie angewandt wurde, theoretisch als Mittel zwar plausibel war, sich in der Praxis aber als mit Einschränkungen tauglich erwies. Die gewonnenen Ergebnisse verschafften eine gute Übersicht über das Feld und die Grenzen, vor allem im methodischen Bereich. Hier muss eine Methode bzw. müssen Methoden erdacht werden, die diese Informationen gezielter zu Tage fördern, ohne zu starken Einfluss auf die Daten zu nehmen.

Im Fall der vorliegenden Untersuchung lässt sich vermuten, dass es tabuisierte Begründungen geben könnte, die zwar angewandt, aber nicht verbalisiert werden können oder sollen, wie im Beispiel der Einzelfallanalysen deutlich wird. Will man die Logik der Zahnerhaltung verstehen, muss man die möglichst vollständige Logik der Extraktionsentscheidung anhand der zahnärztlichen Denkprozesse sichtbar machen. Wie schwer das ist, und dass die Methoden der Datenerhebung nicht nur an den Hypothesen, sondern vor allem an den gemachten Erfahrungen während der Untersuchung entwickelt und nachjustiert werden müssen, wird anhand des Untersuchungsmaterials offensichtlich. Allein die unterschiedlichen Arten zu verbalisieren, wie sie in den formalen Kriterien untersucht wurden, zeigten erhebliche Divergenzen.

Ergebnisse:
Durch die Auswertung der formalen Kriterien, konnten die in der vorliegenden Stichprobe anzutreffenden Verbalisierungsstile und die Affinität des Teilnehmers zu einem charakteristischen Stil innerhalb seiner Protokolle aufgezeigt werden. Dieser individuelle Stil gab Anlass zu der Annahme, dass er Einfluss auf den Entscheidungsinhalt haben könnte, was sich jedoch im Vergleich der Daten dieser Stichprobe nicht ausreichend erhärten ließ. Für die inhaltlichen Merkmale galt dasselbe, wie für die formalen Merkmale. Jeder Teilnehmer blieb in der Regel bei ein und demselben Stil innerhalb seiner Protokolle und seiner inhaltlichen Begründungsmuster. Nach einem bewussten Selektieren, „Sampling“, der Protokolle wurde am Beispiel von vier unterschiedlichen Protokollen gezeigt, wie Entscheidungen abweichend von den geltenden Regeln von unterschiedlichen Teilnehmern bewertet und begründet wurden. Diese Fälle zeigen, dass es außerhalb der erkenntnistheoretischen biomedizinischen Regeln weitere Gründe aus der Praxisrealität zu berücksichtigen gibt, die erst eine Logik unter „ganzheitlicher“ Sichtweise erkennbar macht, um den Eingriff tatsächlich beurteilen zu können. Die systematische Erfassung und Dokumentation dieser Gründe ist notwendig, um sie zu überprüfen und zu validieren. Das konnte aus dem Material dieser Untersuchung und in der Zeit nicht geleistet werden. 

Welche Möglichkeiten der Professionsentwicklung und der persönlichen Entwicklung des Zahnarztes sich durch die Verbalisierung und die Reflexion der eigenen Entscheidungen ergeben, bliebe zu überprüfen.

Schlussfolgerung:
Der zahnmedizinische Eingriff, aber vor allem die zahnärztliche Entscheidung müssen in zahlreichen gesellschaftlichen Zusammenhängen bewertet und gerechtfertigt, manchmal sogar verteidigt werden. Dazu ist die Einsicht in die Motive und den Entscheidungsprozess, der die Therapie legitimiert nötig. Das kann für den Gutachter eine Rolle spielen, aber auch für die interkollegiale Toleranz und Akzeptanz eine Prämisse sein. Die konsequente Auseinandersetzung mit den zahnärztlichen Alltagsentscheidungen, deren Erfassung und Systematisierung, als Grundlage für eine weitere anerkannte Entscheidungsebene neben der biomedizinisch operativen, wäre ein Schritt in Richtung Erkenntnis und Akzeptanz der zahnärztlichen Praxisrealität. Diese Praxisrealität lässt sich dann auch gegen den gesellschaftlichen Druck, den die Profession zunehmend erfährt, besser erklären oder verteidigen.